La diagnostica ecografica prende origine da un percorso mentale analitico d’interpretazione della semeiotica correlata ai segni clinici.
L’ecografia muscolo-scheletrica è, forse, tra le applicazioni della metodica ecografica, la più complessa dal punto di vista anatomico, con ovvie implicazioni pratiche: senza la conoscenza del normale, e di come si studia, è impossibile riconoscere il patologico.
Fino al 1980 la maggior parte delle patologie ortopediche, specialmente quelle legate all’attività sportiva, mancava degli esami complementari di diagnostica per immagini che fornissero informazioni più specifiche, in particolare sulle parti molli. Negli anni questa lacuna è stata colmata grazie all’ultrasonografia (detta anche ecografia o ecotomografia).
L’estremo dettaglio dell’anatomia ecografica, associato alle valutazioni biomeccaniche e funzionali che un competente studio ultrasonografico real-time offre, consente una panoramica completa della patologia infiammatoria, traumatica e cronica dell’apparato muscolo-scheletrico.
L’ecografia muscolo-scheletrica o muscolo-tendinea – oltre ad essere effettuata “a riposo” (cioè con la parte esaminata ferma) – può essere completata con immagini ottenute in fase dinamica, ovvero durante la contrazione della struttura muscolare, per lo studio della risposta delle fibre alle manovre funzionali (importante soprattutto in fase di riabilitazione).
“In ecografia si vede solo quello che si conosce”
Le indicazioni dell’ecografia muscolo-scheletrica trovano principalmente riscontro nella diagnosi di:
– lesioni muscolari;
– lesioni tendinee;
– ematomi;
– patologia sinoviale;
– miscellanea (patologia tumorale, patologia nervosa, ecc.)
Lesioni muscolari
La metodica ecografica rappresenta la prima modalità d’imaging di scelta poiché identifica le lesioni muscolari dopo le prime 24-48 ore dall’evento traumatico e permette di distinguere un edema muscolare da un’ematoma muscolare intramuscolare o interfasciale.
In letteratura, le lesioni traumatiche a carico dell’apparato muscolo- scheletrico si distinguono, in relazione alla natura del trauma, in lesioni di tipo distrattivo (traumi indiretti), la cui causa è una contrazione eccentrica del muscolo stesso, e lesioni di tipo contusivo (traumi diretti), la cui causa è esterna.
In seguito alla lesione, sia di tipo distrattivo che contusivo, si ha un danno di fibre muscolari, collagene o elastina, accompagnato dalla rottura di capillari, arteriole o venule e la reazione infiammatoria acuta che ne consegue si conclude entro 24-48 ore.
Di seguito alcuni esempi di classificazione dei traumi muscolari proposti da alcuni dei principali Autori.
Classificazione di Rodineau e Durey:
– stadio 0: crampo muscolare con assenza di alterazioni istologiche; ecografia indicata
– stadio 1: contrattura muscolare con lesione di alcune fibre muscolari; connettivo normale; ecografia indicata
– stadio 2: stiramento muscolare con lesione di alcune fibre muscolari, connettivo leso e danno irreversibile; ecografia indicata
– stadio 3: distrazione muscolare con lesione di numerose fibre muscolari, danno irreversibile; ecografia indicata
– stadio 4: strappo muscolare con lesione parziale o completa del muscolo (segno del “battacchio di campana”) ed ematoma, danno irreversibile; ecografia indicata
Classificazione di Craig (1973):
Tre livelli di gravità delle lesioni muscolari proposta dall’American Medical Association (Craig, 1973).
Primo grado: stiramento dell’unità muscolo-tendinea che provoca la rottura di solo alcune fibre muscolari o tendinee; ecografia indicata
Secondo grado: più severa della precedente, ma non vi è interruzione completa dell’unità muscolo-tendinea; ecografia indicata
Terzo grado: si configura come una rottura completa dell’unità muscolo-tendinea. Ecografia indicata
Classificazione di Reid (1992):
Reid suddivide le lesioni muscolari in tre tipi, di cui il terzo riguarda le contusioni (meccanismo diretto):
– tipo 1: lesione muscolare da esercizio fisico (dolore muscolare ritardato);
– tipo 2: strappo, di cui si riconoscono tre gradi in base al numero di fibre coinvolte fino alla completa rottura e la formazione di un ematoma di dimensioni sempre maggiori:
Grado I-lieve
Grado II-moderato
Grado III-severo
- tipo 3: contusione, anch’essa distinguibile in I, II e III grado.
Classificazione dei traumi indiretti secondo il criterio anamnestico, anatomo-patologico ed ecografico
- Contrattura: dolore ritardato, dopo aver terminato l’attività fisica. Il dolore, mal localizzabile, interessa l’intero ventre muscolare. Dal punto di vista anatomo-patologico non vi è alcuna lesione. All’ecografia si evidenzia una eventuale iperecogenicità diffusa a tutto il muscolo.
- Stiramento: il dolore insorge durante l’attività fisica, progressivo, è ben individuabile una zona muscolare di consistenza aumentata e dolente, l’atleta riesce ad individuare il tempo di insorgenza. All’anatomia patologica non si evidenzia alcuna lesione. All’ecografia vi può essere un’area iperecogena o ipoecogena che scompare in pochi giorni.
- Strappo di 1° grado: dolore acuto e improvviso, preciso riferimento al gesto tecnico che lo ha determinato. La sede del dolore è oggettiva e soggettiva. Alla palpazione della zona dolente è possibile riscontrare un avvallamento che, ben presto, verrà sostituito da una salienza palpabile dovuta all’ematoma. Dal punto di vista anatomo-patologico vi è la rottura di poche fibre muscolari all’interno di un fascio. All’ecografia si potrà evidenziare un quadro differente in base al tempo trascorso dal trauma e alle dimensioni dell’ematoma.
- Strappo di 2° grado: lesione del muscolo dovuta alla rottura di numerosi fasci muscolari all’interno di un muscolo, senza superare i 3/4 di sezione.
- Strappo di 3° grado: lesione che supera i 3/4 di sezione del muscolo, alcuni fasci muscolari sono rimasti integri (rottura incompleta).
- Rottura completa, immagine a “battacchio di campana”.
Aspetti ecografici ed evoluzione dell’ematoma
In base al tempo trascorso possiamo identificare:
– Area iperecogena, nelle prime ore dal trauma per la presenza di materiale corpuscolato;
– Area ipoecogena nelle 24 ore successive per lisi dell’ematoma con formazione di un colliquato;
– Area disomogenea, in fase di riassorbimento (dipende dalle dimensioni dell’ematoma);
– Riassorbimento completo oppure complicanze dovute ad esiti cicatriziali, calcificazioni, cisti e ossificazione.
NOTE PARTICOLARI:
1) L’indagine dinamica risulta fondamentale per dimostrare e quantificare la reale estensione della lesione.
2) Dopo un trauma muscolare è bene attendere o rivalutare a distanza di almeno 48/72 ore in quanto l’ematoma che si è formato si presenta nelle prime ore tendenzialmente isoecogeno a causa della componente corpuscolare (prima fase). A distanza di almeno 24 ore, infatti, l’ematoma va incontro a colliquazione per lisi degli eritrociti: è questa la fase che si rende meglio apprezzabile all’ecografia, presentandosi come area anecogena (seconda fase). Il riassorbimento o l’evoluzione e riorganizzazione dell’ematoma avviene nei 10-15 giorni successivi (terza fase).
Le formazioni cicatriziali rappresentano i postumi più frequenti delle lesioni muscolari e si presentano con aspetti diversi a seconda del tipo di trauma: solitamente lineari dopo traumi distrattivi e nodulari dopo traumi diretti.
Ematomi
Gli ematomi sono raccolte patologiche di sangue che si estrinsecano al di fuori del letto vascolare e possono essere distinti in
-ematomi intramuscolari, limitati all’epimisio intatto
-ematomi intermuscolari che si sviluppano negli spazi interfasciali ed interstiziali
-ematomi di tipo misto, con caratteristiche di entrambi e sono i più frequenti.
Lesioni tendinee
Oggigiorno l’US rappresenta la tecnica di imaging di prima istanza poiché identifica le lesioni tendinee, differenziando quelle complete da quelle incomplete (parziali). Inoltre risulta avere un ruolo importante nel follow-up, nell’identificazione di eventuali complicanze e nel decorso post-operatorio. L’US è la sola metodica che permette al radiologo di acquisire uno studio dinamico dei tendini, che è estremamente importante in corso di patologia tendinea.
Patologia legamentosa
L’US rappresenta la seconda modalità di imaging di scelta dopo la RM poiché consente di identificare le lesioni dei soli legamenti superficiali (legamento collaterale mediale e laterale del ginocchio, legamento peroneo-astragalico anteriore della caviglia), ma non di quelli situati in regioni profonde ed interne (legamenti crociati, legamenti del seno del tarso).
Tuttavia risulta molto utile nel grading delle lesioni legamentose superficiali, nel follow-up e nell’identificazione di eventuali complicanze.
Patologia sinoviale
Considerando la vasta gamma di affezioni che possono interessare questa patologia, quali le tendinopatie flogistiche, i versamenti articolari, con o senza reazione sinoviale, le borsiti, le cisti di Baker, le cisti o gangli intra- ed extra-articolari, le lesioni legamentose e le
conseguenze di lesioni traumatiche sui tessuti, l’US può considerarsi metodica di estrema utilità, talora esaustiva ai fini diagnostici e ciò grazie all’enorme vantaggio pratico di poter posizionare la sonda in modo preciso sul punto dolente segnalato dal paziente.
Miscellanea
La sindrome del tunnel carpale è causata da condizioni che aumentano il volume del contenuto del tunnel o da situazioni che diminuiscono le dimensioni dello stesso, con conseguente sofferenza del nervo mediano. Una delle cause più comuni è rappresentata dalle tenosinoviti da sforzo eccessivo e continuo, ma altre condizioni quali masse occupanti spazio, tra cui cisti, lipomi, lesioni del nervo o della guaina o alterazioni di varia eziologia del retinacolo possono dare origine ad ispessimento e a disomogeneità strutturale del nervo per imbibizione edematosa o fibrosi.
Tra le masse benigne che più comunemente si presentano ricordiamo le cisti articolari o sinoviali, i lipomi, i neurinomi, ….
