La tendinopatia rotulea

Background

Il tendine rotuleo, o legamento patellare, rappresenta l’estensione del tendine inserzionale comune del muscolo quadricipite femorale e si estende dal polo inferiore della rotula fino alla tuberosità tibiale anteriore.

Le tendinopatie del tendine rotuleo (TTR) rappresentano da sempre un’importante e ricorrente problematica nell’ambito di molte discipline sportive. All’inizio degli anni ’70 Blazina et al. introdussero il termine di Jumper’s knee per descrivere una condizione di tendinopatia del tendine rotuleo e del tendine del muscolo quadricipite riscontrabile in molte attività sportive accomunate da un profilo prestativo che richiede, appunto, l’esecuzione di balzi ripetuti o particolarmente vigorosi.

Nel calcio la TTR è rimasta pressoché misconosciuta sino a circa il 1980, periodo nel quale ha cominciato ad essere considerata come uno dei possibili quadri di Football injury, anche se la sua incidenza rimane molto più bassa rispetto a quella registrabile in altri sport come la pallavolo e la pallacanestro.

Il picco di incidenza, indipendentemente dall’attività sportiva praticata, è compresa tra i 15 ed i 30 anni di età.

Eziologia

I fattori predisponenti la TTR si suddividono in estrinseci o modificabili (relativi agli stress esterni) ed intrinseci o immodificabili (relativi all’atleta).

Tra i fattori estrinseci, di maggior interesse dal punto di vista riabilitativo, possiamo trovare: la tipologia di superficie di gioco, la frequenza di gesti sportivi specifici come i balzi, le calzature utilizzate, il livello di esposizione in termini di ore di allenamento e competizione. Quest’ ultimo aspetto è considerato da molti autori come il fattore di rischio di maggior valenza

Per ciò che riguarda invece i fattori intrinseci o immodificabili ricordiamo: il genere (M>F), l’età (il processo di invecchiamento rende la struttura tendinea maggiormente vulnerabile, quadri reumatologici e collagenopatici, eventi traumatici e/o i quadri tendinopatici a carico del tendine rotuleo controlaterale e la predisposizione anatomica.

Su questo ultimo aspetto, in verità, non vi è in letteratura un chiaro consensus. In particolare, non è mai stato dimostrato il fatto che un mal-allineamento dell’articolazione del ginocchio in varo o valgo, un mal-allineamento dell’apparato estensore, un’ipermobilità rotulea possano essere considerati a tutti gli effetti come fattori predisponenti l’insorgenza di una TTR.]

È inoltre interessante notare come l’apporto sanguigno a livello della porzione prossimale del tendine rotuleo abbia il suo ingresso nella regione che è più comunemente affetta da tendinopatia, ossia l’aspetto prossimale posteriore 

Dagli studi di Scapinelli [19-20] si può evincere che, sebbene l’inserzione distale del tendine rotuleo a livello della tuberosità tibiale anteriore si possa considerare a tutti gli effetti una zona di relativa ipovascolarità, la sua inserzione prossimale, così come il cuscinetto adiposo infrapatellare, sia una zona riccamente vascolarizzata. Ci si trova, quindi, di fronte ad una situazione diametralmente opposta a quella osservabile nel tendine d’Achille, dove la massima incidenza di tendinopatie si osserva nella sua zona ipovascolare fisiologica, situata a circa 4-6cm dall’inserzione calcaneare.

Esame clinico

La TTR è caratterizzata da un quadro di sintomatologia dolorosa che può manifestarsi in maniera acuta, subacuta o intermittente. Nella maggior parte dei casi il dolore è localizzato a livello della porzione prossimale del tendine rotuleo, mentre nei restanti può essere riferito a livello del corpo del tendine o della sua inserzione distale.

All’esame clinico il pz mostra dolore alla palpazione a livello dell’apice inferiore della rotula oppure, a gamba estesa e muscolo quadricipite rilassato, a livello del corpo tendineo stesso.
Nel momento in cui il ginocchio viene flesso a 90°, mettendo così il tendine in tensione, il dolore tende ad attenuarsi e spesso a scomparire totalmente. 

Diagnosi Differenziale

La diagnosi differenziale deve essere posta con la sindrome femoro-rotulea, anche se le due condizioni possono ovviamente coesistere [22]. Altre diagnosi differenziali da considerare sono la condropatia rotulea, il morbo di Osgood-Schlatter, la borsite pre-post patellare, la plica sinoviale o il Fad Pat Entrapment

Esami Strumentali

La TTR può essere indagata strumentalmente grazie all’esame radiologico tradizionale, tramite ultrasuoni (ecografia) e tramite Risonanza Magnetica Nucleare.
L’esame radiografico è utile nel caso in cui, nel soggetto giovane, si sospetti un quadro di morbo di Osgood-Schlatter. L’Rx risulta comunque utile anche nel caso di tendinopatia calcifica, irregolarità della corticale a livello dell’apice rotuleo o della tuberosità tibiale anteriore e patella bipartita.

L’ecografia fornisce invece un’ottima visualizzazione della struttura tendinea, seppur mostrando il limite di essere operatore-dipendente.

La risonanza magnetica rimane l’esame di imaging d’elezione nell’ambito della stadiazione della morfologia tendinea e dello studio dell’estensione dell’area affetta da tendinopatia. 

Percorso Riabilitativo

Il percorso riabilitativo si può suddividere, didatticamente, in 4 fasi. Queste non sono separate con divisioni nette l’una dall’altra ma quella successiva rappresenta il continuum terapeutico di quella precedente.

I°Fase (10 giorni circa)

  • Riduzione del carico locale (sulla struttura) con mantenimento del carico generale (sull’intero corpo dell’atleta) per non perdere le capacità aerobiche ed atletiche del pz.
  • Massaggio trasverso profondo sulla zona inserzionale
  • Intervento attivo: esercizi in contrazione isometrica prolungata in carico ed esercizi in contrazione eccentrica del muscolo Quadricipite Femorale con resistenza manuale, in un Range of Motion (ROM, Arco di movimento) compreso tra gli 0° e i 45° in caso di esercizio in catena cinetica chiusa e tra i 90° ed i 45° in caso di esercizio in catena cinetica aperta.
  • Terapia fisica: laserterapia
  • Idrokinesiterapia

 

II° Fase (15 giorni circa)

  • Sospensione del massaggio trasverso profondo e delle esercitazioni eccentriche a resistenza manuale
  • Mantenimento della terapia fisica
  • Introduzione del lavoro su piani inclinati a 25° (rialzo del tallone, piede in plantiflessione).

In fase concentrica con spinta bi-podalica (minimizzando l’intervento dell’arto leso) ed in fase eccentrica in mono-podalica sull’arto leso.
Il lavoro eccentrico sul piano inclinato permette di massimizzare l’efficacia biomeccanica del tendine rotuleo

  • Mantenimento degli esercizi di idrokinesiterapia

 

III°Fase (15 giorni circa)

  • Mantenimento del lavoro su piani inclinato a 25°
  • Graduale e progressiva introduzione della corsa, nelle sue diverse varianti
  • Sospensione della terapia fisica (se effettuata)
  • Sospensione dell’idrokinesiterapia

IV° Fase (20 giorni circa)

  • Mantenimento di tutti i punti della fase precedente
  • Introduzione della pliometria
  • Introduzione della tecnica individuale con la palla e/o gesto e sport specifica
  • Reintegro progressivo nella dinamica di squadra/sportiva

 

 

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